Информация о страхователе (владельце автомобиля)
ПИН: Серия и номер удостоверения личности:
Имя: Фамилия:
Отчество: Дата рождения:
Контактный телефон: Страна:
Адрес проживания: Пол:
Информация об автомобиле
Марка: БАН:
Модель: Номер шасси:
Регистрационный номер: Номер двигателя:
Год производства: Объем двигателя (cm3):
Тип:
Основное покрытие - ущерб автомобилю (КАСКО)
Дата начала покрытия: Безусловная франшиза:
Страховая сумма.: Выбор ремонтной
мастерской:
Дополнительное покрытие - Добровольное страхование гражданской ответственности
Страховая сумма.:
Cтрахование водителя и пассажиров от несчастных случаев
Количество застрахованных мест: Страховая сумма на человека:
Информация о договоре
Номер полиса Дата начала Дата конца Страховая премия Печать договора (Проект, после оплаты премии - Пригинал)
  • Информация о договоре

  • Номер полиса

  • Дата начала

  • Дата конца

  • Страховая премия

  • Печать договора (Проект, после оплаты премии - Пригинал)
Оплатить страховую премию