Sığorta tələbi barədə ərizə

Sığorta şəhadətnaməsinin:

Sığorta növü:

Ehtimal olunan zərər məbləği:

Sığorta olunan (S.A.A.):

Hadisənin baş vermə yeri:

Hadisənin baş vermə:

Hadisənin təfsilatı və baş vermə səbəbi:

Hadisə nəticəsində dəyən zərərin təsviri:

Qeydlər:

Bu sənədi imzalamaqla baş vermiş hadisə üzrə sığorta tələbimin olduğunu təsdiq edirəm:

Sığortalı

Sığorta olunan

Sürücü

Faydalanan şəxs

Soyad, ad, ata adı:

E-mail:

Telefon:

Tarix: